Prostatacancer

Mannens vanligaste cancertyp

Varför har män en prostatakörtel när den bara verkar vara till besvär?
Prostatakörteln är en kastanjestor körtel som endast finns hos män. Den sitter direkt under urinblåsan och omsluter urinrörets första del (den del som kommer ut direkt från urinblåsan) (se figur!). Prostatan består av ett 30-50-tal mindre småkörtlar, muskler och bindväv. Dess uppgift är att bilda ett mjölkaktigt sekret som vid mannens ejakulation blandas med spermierna från testiklarna. Denna mjölkaktiga vätska är rik på zink och kalcium samt innehåller gelspjälkande enzymer, bland annat prostataspecifikt antigen (PSA). Dessa gör sperman lättflytande efter ejakulationen. Under de första åren fram till puberteten tillväxer och utvecklas prostatakörteln endast litet. Under puberteten sker en kraftig tillväxt och prostatakörteln kan då väga upp till 20 g. I 50-årsåldern kan körteln tillbakabildas (degenerera och atrofiera). En annan möjlighet är att det sker en kraftig tillväxt, en så kallad hyperplasi (benign prostatahyperplasi; BPH). Tillväxten och utvecklingen av körteln regleras av de manliga könshormonerna och då främst testosteron. Testosteronet bildas i de så kallade Leydigcellerna i testiklarna. Testosteronet utsöndras och omvandlas till 5-DHT (5-dihydrotestosteron) genom 5-alfa-reduktas som också finns i testiklarna. 5-DHT är det protein som är den främsta reglerande molekylen för körtelns tillväxt. Under puberteten utsöndras en ökad mängd testosteron vilket gör att pojkarna börjar få en grövre röst, skäggväxt och mera manliga drag. En annan effekt av den ökade mängden testosteron i blodet är också att prostatakörteln växer.

Vad är prostatacancer?
Prostatacancer är förenklat en elakartad (malign) sjukdom som innebär att vissa körtelceller i prostatan växer utan att deras tillväxt längre kan regleras. Om de får fortsätta att växa kan de spridas utanför prostatan och bilda dottersvulster (metastaser), främst i skelettet där de kan förorsaka smärta. Man är idag fortfarande osäker på den närmare orsaken till varför män får prostatacancer. Man tror dock att de manliga könshormonerna spelar en avgörande roll. Det har t.ex. visats att män som kastrerats ej utvecklar prostatacancer. Det är därmed inte bevisat att män med en hög testostronnivå har lättare att utveckla prostatacancer än män med en lägre testostronnivå.

Prostatacancer - en vanlig cancerform i många länder
Prostatacancer är vanlig i Nordamerika och i Västeuropa och mindre vanlig i Sydamerika och Östeuropa. I USA dör årligen 30.000 män av denna cancer. Incidensen av prostatacancer i de asiatiska länderna är låg. Framför allt Japan har visat sig ha mycket låg incidens. Svarta nordamerikaner har en högre incidens av prostatacancer än vita och de har den allra högsta incidensen i världen. Immigrationsstudier har visat att svarta afrikaner som flyttar till USA snart får en högre incidens. Det är svårt att riktigt få ett grepp om hur utbredd denna cancerform är då den kontinuerligt upptäcks som ett bifynd i obduktionsrapporter. Ungefär 30 procent av de som får diagnosen prostatacancer dör också därav. Vid 50 års ålder har man en 10-procentig risk att få prostatacancer. Risken ökar därefter ju äldre man blir och 75 procent av alla patienter är mellan 60 och 80 år. Den procentuella sannolikheten att leva ytterligare 10 år efter fastställd diagnos är cirka 42 procent. Generella riskfaktorer för prostatacancer förutom hög ålder, ras eller geografisk plats är också ärftlighet (1/10 av alla fall) och diet.

Prostatacancer upptäcks vanligen på två sätt
Om tumören orsakar uppenbara besvär i form av smärta, svårigheter att kasta vatten eller andra tydliga symptom på att något är fel, så ställs diagnosen oftast av en läkare som undersöker patienten för just dessa symptom. Ungefär 20 procent av fallen får diagnosen på grund av smärtande skelettmetastaser och i 30-40 procent av fallen är det genom urinvägs-symptom. Hos äldre människor är det vanligt att man upptäcker prostatacancer som ett bifynd. Men man ska komma ihåg att det inte bara är prostatacancer som förorsakar problem såsom svårighet att kasta vatten. Andra vanliga orsaker är benign prostatatillväxt (BPH), något som nästan alla äldre män lider av, inflammation i prostatakörteln (prostatit) och stenar i urinvägarna och njurarna. En mindre vanlig orsak kan vara urinblåsecancer.

Diagnosen - ett resultat av flera undersökningar
Diagnosen ställs enklast genom att man med ett finger känner (palperar) på prostatakörteln genom ändtarmen. Patienten ombeds då lämpligast att ställa sig på knä och falla framåt på armbågarna eller om detta inte går att lägga sig på mage. Läkaren letar vid en sådan undersökning efter asymmetri i prostatakörtelns lober, hårdheter och ojämnheter och även om prostatakörteln generellt är förstorad. Till skillnad från den benigna prostatatillväxten, som oftast är som störst nära urinröret (de periuretrala vävnaderna), utvecklas prostatacancern oftast i de mera perifera vävnaderna av körteln. Detta är viktigt att känna till vid ändtarmsundersökningar. Fynd av hårdheter (knöligheter) i de perifera vävnaderna av prostatakörteln har nämligen ett prognostiskt värde. Det är dock dessvärre så att 50 procent av alla prostatatumörer inte kan palperas En annan metod är att mäta PSA (prostataspecifikt antigen). PSA är en tumörmarkör och är specifikt för prostatakörteln och sädesblåsan. Detta enzym är ett litet protein som fungerar proteolytiskt (proteinspjälkande). Det utsöndras till prostatasekretet där det spjälkar sädesvätskans gelbildande proteiner. PSA finns normalt i en ganska låg halt i blodet men stiger vid exempelvis prostatacancer, men också vid inflammation i prostatakörteln och vid benign prostatatillväxt. PSA-halten i blodet ökar också med stigande ålder. Det normala övre gränsvärdet är 4 ng/ml. Vid en benign prostatatillväxt kan det i vissa fall ligga på upp mot 10 ng/ml. Ett värde under 20 ng/ml indikerar en lokal sjukdom i prostatakörteln (även cancer) och värden över 40 ng/ml kan vara tecken på en långt spridd prostatacancer. En slutgiltig diagnos ställs med ultraljud, finnålsbiopsi (en liten nål stoppas in i prostatakörteln och en bit av prostatakörteln tas ut och undersöks i mikroskop), njurröntgen och en skelettscintigrafi (man letar efter metastaser i skelettet genom att spruta in en radioaktiv substans i kroppen som märker ut om/var tumörer finns i skelettet).

Behandlingen
Hos män som är yngre än 70 år kan man överväga att operera bort tumören. Denna operation medför dock nästan alltid biverkningar såsom t.ex. impotens eller inkontinens. Män som är äldre än 70 år behandlas oftast med lokal strålbehandling. Ännu äldre män, över 80 år, behandlas oftast med hormonterapi. Tumörerna graderas vanligen genom storleken och om de har spridit sig. Denna gradering tillsammans med patientens ålder är helt avgörande för den fortsatta behandlingen. Icke metastaserad prostatacancer, det vill säga prostatacancer som ej ännu har spridit sig, behandlas oftast operativt eller genom yttre strålning. En i Sverige nyinförd metod använder lokal strålning av prostatakörteln. Avsikten med denna behandling är mer att bota än att ge en palliativ behandling (uppbromsande av sjukdomen). Metoden, som är helt ny i Sverige, innebär att är att små radioaktiva frön (palladium-103) opereras in i prostatakörteln. Dessa små frön bestrålar endast prostatakörteln och skadar då inga andra vävnader. Operationen sker under narkos, alternativt ryggmärgsbedövning, det erfordras inga större kirurgiska ingrepp och patienten kan oftast lämna sjukhuset samma dag. Resultatet av en sådan behandling är jämförbar med andra behandlingar. Den nya metoden reducerar också risker som en motsvarande långtidsbehandling skulle medföra. Man undviker strålning under längre tid på en större yta och kan på så sätt undvika skador på exempelvis urinblåsa och tarm.

Palliativ behandling av spridd cancer
Vid en spridd cancer är farmakologisk behandling det främsta alternativet. Det innebär att behandlingen inte har ett botande utan endast ett bromsande syfte. Det främsta målet är att strypa tillförseln till prostatakörteln av androgener (manliga könshormoner), som är den främsta kraftkällan för cancercellernas tillväxt. Detta kan göras operativt (kastrering) men också farmakologiskt. Prostatakörteln har receptorer för flera olika hormoner som styr dess tillväxt under patologiska och icke patologiska förhållanden. Dessa är testosteron, som är det främsta manliga könshormonet och som till 90-95 procent härstammar från testiklarna, men också de kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron och GnRH (stimulerar frisättningen av hormoner från hypofysen). Behandling med kvinnliga könshormoner och med GnRH innebär på sätt och vis en farmakologisk kastrering då dessa hormoner trycker ner den egna testosteron-utsöndringen och på så sätt bromsar cancercellernas tillväxt. Ett annat farmakologiskt mål är att blockera de androgena receptorerna på prostatakörteln med olika syntetiska substanser och på så sätt bromsa utvecklingen av cancer. Detta behandlings-alternativ innebär oftast inget botande utan mera att tumören tillbakabildas ett tag för att sedan åter fortsätta att växa. Anledningen till detta är att tumören blir självständig och själv styr sin tillväxt genom att producera egna tillväxtfaktorer. Det är den här snabbt tillväxande tumören som så småningom leder till döden för patienten.

Biverkningar
Alla dessa hormonella behandlingar medför biverkningar. Detta har stor betydelse vid valet av behandling. Kirurgisk och farmakologisk kastrering innebär oftast nedsatt sexuell förmåga och även impotens. Detta inträffar oftast inte direkt efter behandlingens start utan utvecklingen sker långsamt. Man räknar dock med att två år efter en kastrering så är de flesta männen impotenta även om det finns undantagsfall. Kastrering innebär också försämrad intellektuell prestationsförmåga och vitalitet samt psykologiska förändringar med tendens till depression och nedsatt initiativkraft. Andra symptom är blodvallningar och svettningar som kommer i plötsliga attacker och som kan var mycket besvärliga. Biverkningar som inte är direkt relaterade till kastreringen kan vara ansamling av fett, svullnad av bröstkörteln, kardiovaskulära komplikationer, utvecklingen av osteoporos och gastrointestinala biverkningar.

Endokrin behandling är idag fortfarande bara en palliativ behandlingsmetod och det forskas intensivt om att hitta nya metoder för att behandla avancerad prostatacancer. Tills dess försöker man att på bästa sätt att anpassa den farmakologiska behandlingen till en optimal och dräglig livskvalitet.

Referenser:
Kirkby R m.fl. Delat ansvar för prostatasjukdomar. MSD. 2:a upplagan 1996.

Läkartidningen. 2000; 97: 3466 - 3474.

Nilsson S m.fl. Urologisk cancer. I: Onkologi. Red. Ringborg U m.fl. 1998. Sid. 264-285.

Toralph Ruge
Institutionen för medicinsk kemi
Umeå universitet