MEDICIN - startsida
 Allergi, inflammation, skelett
 Beroende
 Cancer
 Egenvård
 Foster & barn
 Genetik
 Gynekologi & andrologi
 Hjärta & cirkulation
 Infektioner
 Luftvägar
 Matsmältning & nutrition
 Nervsystem & psykiatri
 Sjukvård & samhälle
 Urinvägar
 Ämnesomsättning & hormoner
 Ögon, öron, näsa, hals
 Bevaka vårdjobb
 HÄLSA - startsida
 Mat & dryck
 Föräldrar & barn
 Sex & relationer
 Njutning & skönhet
 Själ & psyke
 Träning & idrott
 Tandvård
ARTIKELARKIV
 En översikt...
 De 50 senaste
MEDICIN » Nervsystem & psykiatri
Stress i psykosomatik
Psykosomatisk sjukdom definieras som kroppsliga besvär för vars uppkomst och förlopp psykiska faktorer är av stor betydelse. Objektiva fysiologiska funktionsförändringar föreligger, ibland efter lång tid uppkommer även strukturella histologisk-anatomiska patologiska förändringar. Stress är inte nödvändigtvis alltid den primärt utlösande faktorn, men över tid den dominerande patofysiologiska faktorn som framkallar symptom och hindrar läkning

Psykosomatiska respektive somatoforma syndrom är två begrepp som av många används mer eller mindre synonymt. I beteendemedicinsk praktik håller inte det! För oss gäller det att kunna särskilja psykosomatiska mekanismer från somatiseringsprocesser, därför att rationell handläggning av patienter med psykosomatiska besvär förutsätter att vi klargör om somatiseringsreaktion ingår, och i så fall grad och typ. De patienter som uppvisar uttalade somatiseringstendenser har en "komplikation" som kräver annorlunda behandling.

"Okomplicerad psykosomatik"
Med "okomplicerad psykosomatik" avser vi inom PBM en psykogen kroppslig störning hos en patient som inte oroar sig överdrivet mycket över sina symptom och som inte har några större svårigheter att ta till sig en funktionell förklaringsmodell och acceptera stress som orsak till besvären, och därmed egenvård som viktigaste åtgärd. Om det däremot är så att patienten uppvisar en abnorm upptagenhet med oroliga funderingar kring sina symptom och/eller har svårt att acceptera någon annan orsak än kroppslig sjukdom, då föreligger somatisering av någon grad och differentialdiagnostiken måste drivas vidare innan handläggning kan planeras.

I nästa avsnitt ska vi titta närmare på somatiseringsfenomenet och olika diagnoser inom den gruppen.

Diagnoser för psykosomatisk sjukdom
Vilka diagnoser ska man använda för psykosomatisk sjukdom då? De finns ju inte i DSM eller ICD, eller…? - Jodå, men inte som en egen diagnosgrupp. Stresspåslaget som ingår i de flesta psykiska sjukdomar (inte bara ångestdiagnoserna utan också depression, bipolära affektiva sjukdomar, personlighetsstörningar, m.fl.) leder till psykofysiologiska obalanser som alltid upphov till somatiska symptom. Det är faktiskt mycket vanligt att psykosomatiska patienter uppfyller kriterierna för någon sådan diagnos, som då används som den primära, eventuellt med tillägg av vilken/vilka psykofysiologiska dysfunktioner som påvisats (men vanligen tar läkare inte upp anamnestiska uppgifter på sådant vis att psykiska diagnoser kan ställas).

Mest använda är utan tvekan somatiska, organspecifika, symptomdeskriptiva diagnoser där stress ingår som en förvärrande komponent, såsom gastrit, duodenit, refluxoesophagit, Crohns sjukdom, psykogen colon irritabile, ulcerös colit, SVES (supraventrikulära extraslag) och andra supraventrikulära arrytmier, högt blodtryck, Raynauds sjukdom, spänningshuvudvärk, migrän, muskelvärk, aerofagi (luftslukning), globus (klumpkänsla i halsen), psykogen dyspné (andnöd), osv, osv. Vi kan inte i denna artikel göra listan komplett och förse varje punkt med ICD-kod. Det är enklare om läsare som är läkare som ställer diagnos på egna patienter i fortsättningen är uppmärksam på när de funktionella varianterna inom olika diagnosgrupper ska väljas. (ICD-systemet kallar dessa ofta för "UNS, xy.9").

Sambanden mellan kropp och själ i centrum
Psykosomatiska och somatoforma besvär är extra intressanta sedda ur en uppdaterad psykofysiologisk synvinkel, för här står just sambanden mellan kropp och själ i centrum. Ingen annanstans inom medicin och psykologi märks bristen på psykofysiologiska kunskaper så väl. Många människor - inkl. många läkare!! - ställer sig fortfarande frågande till hur det egentligen går till när mentala tillstånd "sätter sig" i kroppen, och hur det kan diagnostiseras.
Även om det återstår mycken forskning innan man kan anse att detaljerna är helt klarlagda i de psykofysiologiska mekanismerna bakom psykosomatiska reaktioner, är faktiskt så pass mycket känt att grunderna för orsak-verkan är klara (det vi ovan/tidigare har presenterat i den psykofysiologiska förklaringsmodellen i artikel 1).
De kroppsliga symptomen i psykosomatiska besvär står för obalanser och dysfunktioner i de kroppsreglerande psykofysiologiska systemen. Dessa kan uppstå likaväl till följd av långvarig inre stress som av yttre stressbelastningar.

Obalanser i autonoma nervsystemets reglering
Den moderna förklaringsmodellen för klassiska psykosomatiska diagnoser bygger på principen att funktionsstörningarna beror på obalanser i autonoma nervsystemets reglering.
Emellertid har modern psykofysiologisk forskning visat att det även finns andra medier än sympatikus och parasympatikus genom vilka psykiska processer översättes till kroppslig funktionspåverkan. Utöver de två sedan länge kända hypotalamus-hypofys-binjure-baserade neuro-endokrina stressystemen (adrenalin och kortisol) forskar man runtom i världen just nu på flera andra neuro-endokrina och neuro-endokrino-immunologiska system med betydligt subtilare psykofysiologiska funktioner, vilka är mindre akut-stress-relaterade och mer kopplade till störningar i återhämtningsprocesser, anabola processer, immunförsvar, inflammationsreglering, m.m.
Därtill kommer det gigantiska komplexet av metabol påverkan av stresspåverkad andning, via kronisk respiratorisk alkalos. Det verkar som om det är en kompensatorisk metabol acidos som står för flera av symptomen i dessa fall (se nedan).

Symtom från alla delar av kroppen
Psykosomatiska diagnoser kan alltså vara aktuella för symptom varifrån som helst i kroppen, även distalt i extremiteterna. Även mer diffusa symptom såsom generell muskelvärk och trötthet, kan många gånger föras till den psykosomatiska diagnosgruppen, men som vi ska se längre fram hamnar många av dessa patienter i somatiseringsproblem.

Eftersom denna artikelserie i första hand vänder sig till medicinskt och fysiologiskt utbildade personer, utgår vi från att gängse modeller för autonoma nervsystemet och endokrina systemet samt neuro-immuno-endokrina koppplingar är välkända för läsaren. Därför ska vi här i stället presentera ett sammandrag av de kunskaper man på sistone fått från mindre känd psykofysiologisk forskning om kronisk respiratorisk alkalos.

Kronisk hyperventilation till följd av långvarig stress
Detta borde vara ett välkänt fenomen med tanke på att det faktiskt finns beskrivet i medicinsk, psykologisk och fysiologisk forskningslitteratur ända sedan 1920-talet (utmattningsreaktioner och psykosomatiska besvär hos första världskrigets skyttegravssoldater). Ändå är det ett för flertalet läkare okänt begrepp och därmed sällan observerat fenomen eftersom sentida forskning har publicerats i psykologisk och psykofysiologisk litteratur som inte läses av läkare.
(NB: Blanda inte ihop akut hyperventilation med kronisk! Vid akut hyperventilation uppkommer symptomen ur en intensiv respiratorisk alkalos, medan vid kronisk är det en komplex kompensatorisk acidos som ger upphov till huvuddelen av symptomatologin.)

Svårupptäckt
Kronisk hyperventilation är mycket svårupptäckt i en vanlig fysisk undersökning. Även ett tränat öga som aktivt letar efter hyperventilationstecken kan ha svårigheter att upptäcka en kronisk, låggradig hyperventilation om man inte har tillgång till adekvata fysiologiska och kemiska mätmetoder. I första hand har man därvidlag nytta av pneumografi (= registrering av andningsrörelserna i bröstkorg och buk), oxycapnometri och blodgaser (syra-bas-status on-line analogt återgivet), fullständigt elektrolytstatus med albumin, laktat och fosfat. Blodvolympuls från hand/fot visar indirekt även cerebralt cirkulationsstatus (i arteriolerna). EEG ger också infomation om regionala blodflödesförändringar i hjärnan. I forskningssammanhang kan man även använda CBF (cerebralt blodföde), SPECT (single photon emission computed tomography) eller MRT (magnetisk resonanstomografi).


Fysiologisk förklaringsmodell till kroniskt hyperventilationssyndrom
I figuren nedan visas en schematisk illustration av hur ett kroniskt hyperventilationstillstånd fungerar. Följande textavsnitt följer de olika stegen i denna bild. Termerna i fet, kursiv stil anger till vilket steg i schemat texten återknyter.


Andningsfunktionerna påverkas av stress
I synnerhet tycks vi här ha att göra med vissa typer av långvarig negativ stress som bäst beskrivs som diffus oro (mental anspänning, bristande förmåga att skapa inre frid och trygghet, brist på lugn och ro, låsning i negativa tankar, hjälplöshetskänslor, aggressionshämning och bristande självförtroende, etc). Detta tillstånd med otillräcklig ro skapar en obalans i andningscentrum som medför dysfunktionell andning i form av en mild torakal hyperventilation. Om den pågår länge kan den lätt kroniciteras genom att det uppkommer en psykofysiologisk circulus vitiosus: hyperventilationen leder till respiratorisk alkalos som kompenseras med en metabol acidos och andra sekundära fysiologiska rubbningar, vilka leder till dyspnoe (känsla av att inte riktigt få luft) så fort personen i fråga försöker slappna av. Dessutom sänks stresströskeln och tankarna tenderar att bli ängsliga och oroliga för den drabbade upplevler ju något obehagligt, och därmed är fastlåsningen i den onda cirkeln ett faktum.

Även om den är låggradig leder hyperventilation till en sänkning av koldioxidtrycket i blodet (hypocapni). Kroppen får då brist på kolsyra, som även om den är måttlig, ger upphov till en alkalisk reaktion (= förskjutning av syra-bas-balansen åt det basiska hållet) vilken i sin tur ger upphov till en kompensatorisk metabol acidos (= bildande av extra mycket syror i ämnesomsättningen, samt aktivering av buffertarna som övergår till sin syraform, d.v.s. BE sjunker, kan t.o.m. övergå till BD i blodgasanalysen).

Många kroppsproteiner ingår i buffertsystemet. Bl.a. gäller detta hemoglobin (Hb) som kan rycka in som "reservsyra", d.v.s. avge en proton (Hb à Hb-). Hemoglobinet gör dock inte detta "gratis", utan dess funktion påverkas på så vis att syrebindningsförmågan ökar (på ungefär samma sätt som vid vistelse på hög höjd). Detta kan tyckas vara positivt, men i själva verket leder det i denna situation till att blodet får svårare att leverera syre ut till kroppens organ, genom att avgivandet av syre från hemoglobinet försvåras.

Om denna förändring av hemoglobinet blir tillräckligt uttalad, uppstår en paradoxal situation med syre-övermättat blod (SpO2 > 98%) som åker runt i kroppen varv efter varv utan att lämna tillräckligt mycket syre ifrån sig.

Den onda cirkeln vid kroniskt hyperventilationssyndrom. Texten både ovan och nedan anknyter till denna bild.
(Mg: magnesium; BD: Base Deficit)



Låga halter koldioxid i blodet orsakar en sammandragning av små pulsådror (vasokonstriktion), särskilt i händer, fötter, runt magen och tarmarna samt i huvudet (både utsidan och inne i hjärnan).
Kombinationen vasokonstriktion och hemoglobinets försämrade förmåga att leverera syrgas åstadkommer en partiell men ändå märkbar och symptomgivande brist på syrgas (hypoxi) ute i dessa kroppsdelar.
Hjärnan är det känsligaste organet för syrebrist, och symptom på cerebral påverkan uppkommer snabbt i form av trötthet, kognitiva dysfunktioner och sänkt stresstålighet.

Stressrelaterad migrän
För personer med anlag för migrän, tillkommer även detta besvär om de hamnar i en kronisk hyperventilationsfas. Migrän uppstår när huvudets blodkärl har blivit utmattade av långvarig sammandragning och till slut ger efter så att de spänns ut för mycket av blodtrycket. Det är denna dragning i kärlväggen som gör ont i migrän. Mycket tyder på att det i själva verket är kronisk hyperventilation som är orsaken till stressrelaterad migrän.

Störningar i cellandningen
Hypoxin (nedsatt syrehalt) leder till störningar i cellandningen, den oxidativa fosforyleringen fungerar bara delvis, och förändringar uppkommer i mitokondrierna ("ragged mitochondria"). Musklerna slår då över till ofullständig förbränning av socker som huvudsaklig energiförsörjningsmetod (anaerob energiutvinning=utan syre) och detta leder så småningom till att även en primär metabol acidos uppkommer, utöver den kompensatoriska vi talade om ovan i samband med den respiratoriska alkalosen. Det bildas då mjölksyra redan vid mycket låg belastning, och vid ansträngning märker den drabbade en markant sänkning av tolererad maximal intensitet och uthållighet, d.v.s. mjölksyratröskeln har sänkts. Energiförråden inne i muskelcellerna töms, och musklerna hamnar i en ständig energikris.

Läckage av magnesium
Till följd av den metabola acidosen, läcker magnesium (Mg) ut ur cellerna till blodet, och en del förloras med urinen. En funktionell magnesiumbrist uppstår (som inte alltid går att spåra medelst blodprover, även om blodvärdena brukar sänkas något), och de organ som har ett uttalat beroende av god magnesiumtillgång störs ytterligare. Detta gäller främst hjärnan och nervsystemet, musklerna, blodkärlen, tarmen och hjärtat.

Den metabola acidosen i kombination med den fortlöpande respiratoriska alkalosen håller totalt syra-bas-status i kroppen någorlunda i balans, men buffertarna förbrukas ständigt.
Både den respiratoriska alkalosen och den metabola acidosen leder på sikt till att buffertkapaciteten i kroppen minskar.
Utöver att låta proteiner och basiska buffertar slå över till sina syraformer, kan kroppen nämligen motverka den respiratoriska alkalosen genom att utsöndra baser, även basiska buffertämnen.
Den metabola acidosen leder också till minskning av mängden basiska buffertar på så sätt att de förbrukas när de motverkar mjölksyran och andra syror som bildas i arbetande kroppsdelar.

Brist på basiska buffertar
Det uppstår till slut en situation med brist på basiska buffertar (låg BE-nivå = Base Deficit, BD) i de värst drabbade organen, som därmed får mycket svårt att tolerera någon som helst extra påfrestning. Varje form av arbete leder då till en kännbar utmattning, eftersom det inte längre finns någon buffertkapacitet som tar hand om syrorna som bildas under cellernas arbete.

Leder till snabb trötthet
Drabbade patienter beskriver att ansträngningar, psykiska såväl som fysiska, snabbt leder till en trötthet helt utan proportion till utfört arbete. Några patienter som tidigare varit aktiva idrottare, beskriver hur en stressig dag eller en halvmillång lätt joggingrunda kan kännas som om de har sprungit ett maratonlopp. Det kan ta ett par dygn att återhämta sig efter en promenad, en dammsugning av huset etc! Konflikter, extra krav och annan stress ger obehagliga kroppsliga effekter, tröttheten och värken ökar.

Detta fysiologiska utmattningstillstånd består alltså av två huvudkomponenter
- å ena sidan den respiratoriska alkalosen med vasokonstriktion, vänsterförskjutning av hemoglobinets syredissociationskurva som i kombination med vasokonstriktion ger otillräcklig syrgastilllgång i vissa organ
- och å andra sidan den kompensatoriska metabola acidosen med uttömning av cellernas magnesium och basiska buffertar.

Även om symptomen hos flertalet KVHS-patienter domineras av abnorm uttröttbarhet och muskelvärk, har de flesta även varierande grader av irritabilitet, huvudvärk, yrsel, tryckkänslor och smärtor i bröstkorgen, tjocktarmskatarr (IBS/colon irritabile), parestesier (onormala känselförnimmelser) och domningar i armar och ben, supraventrikulära hjärtrytmrubbningar, subjektiva andningssvårigheter m.m.

Praktisk klinisk handläggning
I praktisk klinisk handläggning blir det svårt att differentiera flera av dessa symptom från somatoforma reaktioner om man inte har tillgång till psykofysiologisk mätapparatur eller tänker på att ta rätt blodprover, där man kan se om symptomutlösande stressreaktion föreligger, och särskilt då kronisk hyperventilation som är mycket svår att detektera i fysiskt status även för ett tränat läkaröga. Om patienten har en viss hypokondrisk läggning eller benägenhet att söka kroppslig sjukdom som förklaring till besvären, finns det en klar risk att behandlande läkare "avskriver" besvären som helt och hållet somatoforma.
Det finns faktiskt ett gränsland mellan psykosomatik och somatisering som många läkare inte känner till (alltså stressutlösta somatiska symptom hos patienter som inte somatiserar aktivt). En stor del av dessa diffusa besvär kan tillskrivas kronisk hyperventilation, specifika psykofysiologiska dysfunktioner och/eller spänningsutlösta utmattningsreaktioner, vilket innebär att i dessa fall objektivt fysiologiskt korrelat faktiskt föreligger.
Nästa differentialdiagnostiska övervägande blir om patienten överdriver oron inför sina kroppsliga symptom, är abnormt upptagen med sina besvärsupplevelser och söker somatisk behandling samt är oförmögen att ta till sig förklaringen att "stress" är orsaken, för då kan somatiseringsdiagnos vara aktuell.
Det här kan låta krångligt, och mycket riktigt är somatiseringsdiagnoser underanvända av läkare världen över. Vi ska därför ägna ett par avsnitt åt just somatisering och titta litet närmare på befintliga diagnoser i och runt den gruppen.

Clas Malmström
Leg. läk.
Klinikchef PBM Performance





Av Clas Malmström   Källa: Medical Link Datum: 03-07-07

Utskriftsformat Tipsa en vän!
<< < 1877 > >>
Relaterade artiklar
Samband mellan psykisk ohälsa och kreativitet
Panikångest och depression kan behandlas via internet
En lövskog nära dig minskar stress
Omedveten inlärning använder gamla delar av hjärnan
Massage tröstar anhöriga efter dödsfall
Annonser
Kontakta oss
 © Medical Link · All Rights reserved Medical Link 3W AB · Citera oss gärna men ange källan