MEDICIN - startsida
 Allergi, inflammation, skelett
 Beroende
 Cancer
 Egenvård
 Foster & barn
 Genetik
 Gynekologi & andrologi
 Hjärta & cirkulation
 Infektioner
 Luftvägar
 Matsmältning & nutrition
 Nervsystem & psykiatri
 Sjukvård & samhälle
 Urinvägar
 Ämnesomsättning & hormoner
 Ögon, öron, näsa, hals
 Bevaka vårdjobb
 HÄLSA - startsida
 Mat & dryck
 Föräldrar & barn
 Sex & relationer
 Njutning & skönhet
 Själ & psyke
 Träning & idrott
 Tandvård
ARTIKELARKIV
 En översikt...
 De 50 senaste
MEDICIN » Ämnesomsättning & hormoner
Gallsten
I artikeln ges en översikt om gallsten. Uppkomstmekanism, olika typer av stenar, förekomst och riskfaktorer, symtom, diagnos, komplikationer och behandling av gallstensanfall tas upp.


Vad är gallsten?
Gallsten definieras som en fast massa som avsöndrats i gallblåsan eller gallvägarna. Detta material kan förekomma som lösa korn men vad som är mera vanligt är att det bildar en fast och avgränsad massa, så kallade stenar. Gallan innehåller i normala fall vatten, gallsalter, bilirubin (en gul nedbrytningsprodukt av de röda blodkropparnas hemoglobin), kolesterol, fettsyror samt lecitin. Om lösligheten för något av de i gallan innehållande ämnen överskrids, exempelvis kolesterol, faller de ut, ungefär som när en vattenlösning är mättad med salt och det till slut inte går att lösa mer salt i vattnet. Normalt sköljs dessa kristaller och lösa korn ut med gallan och ner till tarmarna, om de däremot blir kvar inne i gallblåsan eller gallvägarna bildar de så småningom stenar.

Kolesterolstenar vanligast
De allra vanligaste stenarna är kolesterolstenar - mer än 80 %. Utsöndringen av galla övermättad med kolesterol (beroende på ökad kolesterolutsöndring eller på minskad gallsyra- eller lecitin-utsöndring) kan sannolikt inte förklaras med en enda modell utan problemet är förmodligen multifaktoriellt. En viktig faktor är den att gallans sammansättning förändras med åldern vilket sannolikt är en viktig orsak till den ökade gallstensförekomsten med stigande ålder. Förutom kolesterolstenar bildas även så kallade pigmentstenar (står för ungefär 5 % av alla bildade stenar). Pigmentstenar bildas vid hemolys (upplösning av röda blodkroppar), cirrhos (skrumplever), gallvägsinfektion och långvarig parenteral nutrition och tycks vara förknippad med okonjugerat bilirubin som leder till bildning av kalcium- bilirubinat-kristaller. Vid bruna infektionsstenar tycks bakteriell enzymatisk hydrolys (beta-glukoronidase, E. coli-bakterier samt gallvägsparasiter) av bilirubin-glukoronid spela en viktig roll. För nybildning av stenar i gallgångarna spelar ett partiellt avflödeshinder från gallvägarna sannolikt också en roll.

Epidemiologi och riskfaktorer
Ett flertal riskfaktorer har identifierats. Exempel på dessa är ålder (över 40 år), kön ( kvinnor har två gånger högre risk att få gallsten), hereditet, graviditet och antal genomgångna graviditeter, högt BMI och höga halter i serum av triglycerider. Dessa har identifierats som oberoende riskfaktorer för utveckling av gallsten. Andra faktorer som spelar roll vid utveckling av gallsten är intag av p-piller (dock fortfarande omtvistat), diabetes, längre tids fasta och kraftig viktnedgång, fett- och fiberhalt i födan, fettdistribu-tion, Crohns sjukdom (en inflammatorisk tarmsjukdom). Det finns däremot ingen riktigt bevisad relation mellan rökning och utveckling av gallsten trots stora studier på detta. Frekvensen av gallsten växlar också mellan länder, landsändar och tider. Det finns vissa nordamerikanska indiankvinnor som har en gallstensfrekvens på 75 % (Pimaindianerna). Hos svarta är gallsten däremot en sällsynt åkomma. I Sverige är gallstensfrekvensen högre i den södra landsänden jämfört med den norra.



En liten anatomisk exkursion
Levercellerna producerar dagligen galla, ungefär 800 - 1000 ml/dag. Gallan transporteras via små gallgångskapillärer, som senare förenas till större gångar, höger och vänster gallgång. Dessa båda förenas i sin tur till leverns gemensamma utförsgång som står i förbindelse med gallblåsan genom gallblåsegången (se bild). Den gemensamma gall-gången, nu kallad för ductus koledokus, mynnar tillsammans med ductus pancreaticus (utförsgången från bukspottkörteln) ut i tolvfinger-tarmen. Gallblåsan, eller vesica fellae som den heter på latin, är en 7-10 cm lång päronformad blåsa innanför den nedre kanten av höger leverlob. I gallblåsan töms den galla som kommer från levern i samband med måltid. Mellan måltiderna hålls gallblåsan stängd via en slutmuskel kallad sphincter Oddi. Gallan trycks då ut i gallblåsan där den koncentreras (elektrolyter och vatten resorberas). När födan når tolvfingertarmen frisätts CCK-PZ (cholecystokinin - pankreozymin) från tarmväggarna (aktiveras från födans fett/protein-innehåll) och kontraherar gallblåsan samt löser sphinkter Oddi. En annan viktig regleringsmekanism är den via kolinerga nervstimuli (vagal effekt på framförallt vilospänning i gallblåsan). Genom att använda ultraljud för att mäta gallblåsetömning i samband med måltid, har man kunnat konstatera att patienter med gallsten har en större fastevolym av galla, större kvarvarande volym efter tömning, och en mindre procentuell del av totalvolymen som töms. Däremot är den tömda volymen och tömningshastigheten densamma som hos friska kontroller. Gallblåsans rörelsemönster har också visat sig vara beroende av hormonella faktorer. Under vissa faser av menstruationscykeln är gallblåsans tömning minskad. En liknande mekanism tros verka under graviditeten.

Symptom
De allra flesta gallstenar, nästan 80 %, är asymptomatiska, det vill säga de är symptomlösa. Endast 1-3 % av patienter med asymptomatiska stenar utvecklar årligen allvarliga symtom och komplikationer och man har inte hittat någon faktor som avgör om stenen kommer att medföra symptom eller ej. Det är därför en allmän rekommendation att avstå från behandling av patienter med asymptomatisk gallblåsesten. Vanliga symptom vid gallstensbesvär är smärtor i övre delen av buken. Då smärtor i övre delen av buken även förekommer vid en mängd andra besvär (reflux, magsår etc) är det dock inget specifikt symptom. Smärtan kan vara både kolikartad eller mera dov och ihållande, vara mellan 1-24 timmar och den debuterar mer än en timme efter måltid. Koliartad smärta brukar manifestera sig vid stenar som har fastnat i gallblåsan. Patienterna brukar mellan de mera kolikartade attackerna också vara ömma över gallblåsan på grund av den överfulla gallblåsan. Patofysiologin bakom denna smärta är att en sten i gallblåsan eller gallgången hindrar gallblåsans tömning i samband med måltid. Gall-blåsan svarar i sin tur med att dra ihop sig för att försöka driva ut stenen/gallan. Det är vid dessa kontraktioner som patienten upplever smärta. Om smärtorna är av mer kontinuerlig natur snarare än kolik-artade (akut påkommande och krampaktig), ofta med utstrålning till övre delen av ryggen/skuldertrakt, brukar de associeras med gallsten i ductus koledokus eller ductus hepaticus. Smärtan vid ett akut gallstensanfall kan vara kraftig, patienten får hög puls, blir blek och blodtrycket kan sjunka. Vid undersökning av buken är denna oftast mjuk och oöm och patienter med gallstensanfall är karaktäristiskt feberfria. Differentialdiagnostiken vid mer diffusa buksymtom är svår. Uppblåsthetskänsla, illamående, obehagskänslor efter måltid kan ibland orsakas av gallsten, men ofta föreligger funktionella störningar i magsäcken eller i tjocktarmen.

Komplikationer till gallsten
Sten i gallblåsan kan ge upphov till att akut cholecystit (inflammation i gallblåsan). Den primära uppkomstmekanismen anses likartad den vid gallstensanfall, men den av tryckökningen i gallblåsan orsakade slemhinneskadan sätter igång en inflammatorisk process i gallblåseväggen. Den akuta inflammationen leder till en väggförtjockning av gallblåsan samt till en retning av bukhinnan. I enstaka fall kan en total sönderfall av gallblåseväggen uppkomma med perforation till fri bukhåla. De (efter upprepade akuta episoder) akuta inflammationerna brukar övergå i en mer eller mindre uttalad kronisk kolecystit. Denna kännetecknas av en kronisk inflammations-bild i gallblåseväggen med bindvävsbildning och adherensbildning (sammanväxning) till omgivande organ. Gallblåsans funktion har då ofta upphört och passagen till gallgången är ofta stängd.

Laboratorievärden kan påverkas
Det ökade trycket i gallvägarna kan också medföra att levercellerna (hepatocyterna) läcker ut bilirubin till blodet vilket ger upphov till en gulfärgning av blod, plasma och av vävnaderna (ikterus). Ikterus av denna orsak karaktäriseras av förhöjt bilirubinvärde och förhöjda värden för alkaliska fosfataser medan lever-transaminaserna oftast är obetydligt förhöjda. Gallstens-orsakat stopp av gallflödet kan också ge upphov till infektion i gallvägarna. Bakterierna är oftast av tarmursprung och anses ge upphov till en uppåtstigande infektion. Infektionen i de djupa gallvägarna, kolangiten, kan snabbt ge upphov till en irreversibel (icke reparerbar) leverskada. Ibland förorsakar den normala stenpassagen en retning av bukspottskörteln. Oftast är denna inflammation lindrig med ett viss svullnad i och omkring bukspottskörteln. Hos ett mindre antal patienter utlöses en mer omfattande inflammation som i den mest uttalade formen utgörs av en akut bukspottkörtelinflammation med vävnadsnedbrytning (nekrotiserande pankreatit).

Att diagnostisera gallsten
Klinisk undersökning samt en noggrann sjukdomshistoria (anamnes) räcker ofta för att ställa rätt diagnos. Det bästa sättet att säkerställa sin kliniska diagnos är att göra en ultraljuds-undersökning av gallvägarna inklusive gallblåsan. Vid en sådan undersökning ses förutom själva stenen även förtjockning av gallblåseväggen, intramural gas och perikolecystitisk vätska, som är väsentliga vid diagnostik av akut kolecystit, samt vidgade intra- och extrahepatiska gallvägar (gallvägar liggande i respektive utanför levern). Man kan med ultraljud även utesluta andra orsaker, t.ex. strikterande tumörer i lever/bukspottskörtel. En annan undersöknings-metod som används är peroral cholecystografi. Undersökningen går så till att patienten sväljer kapslar som innehåller kontrastmedel som ansamlas gallblåsan. Utebliven ansamling av kontrast i gallblåsan kan bero på en defekt funktion (gallkoncentration) i gallblåsan eller att gallblåsan är avstängd p.g.a. sten i gallblåsehalsen. Andra tänkbara förklaringar kan vara bristande absorption av kontrastmedel i mag-tarmkanalen eller bristande medverkan från patienten sida. Vid misstanke om stenar/konkrement i de djupa gallgångarna kan man gör en ERC (endoskopisk retrograd cholangiografi). En fördel med denna undersökning är att även bukspottkörtelns utförsgång kan undersökas (ERCP). En annan fördel är att man under undersökningen även kan behandla för eventuella stenar i gallgångarna. Andra möjliga metoder som står till hands är PTC (perkutan transhepatisk cholangiografi), tvärsnittsröntgen (så kallad CT) och en magnetkameraundersökning.

Behandling av gallstensanfall
Smärtan som utvecklas i samband med gallstensanfall behandlas bäst med så kallade prostaglandinsyntes-hämmare - NSAID-preparat såsom diklofenak. Gallstensanfallet anses bero på att en sten kilat fast sig i gallblåsehalsen. Detta kan leda till ökat tryck i gallblåsan. Man får en spänningsökning i väggen som upplevs som smärtsam. Tryck-ökningen påverkar slemhinnan varvid prostaglandin frisättes lokalt, vilket leder till sekretion från slemhinnan och ytterligare ökat tryck. Prostaglandin ökar sannolikt också smärtreceptorernas känslighet. Andra smärtstillande läkemedel är paracetamol (alvedon) eller morfin eller morfinliknande preparat som suppositorier eller vid svårare besvär som injektion. Patienter med stenanfall skall upplysas om att det föreligger risk för nya anfall och att tidsperioden till kommande anfall inte går att förutsäga. Vid upprepade anfall bör kontakt tas med dietist för att ge patienten råd om ändrade kostvanor. Behandling av akuta gallstensanfall kan också ske genom kirurgi med borttagande av gallblåsan (kolecystektomi), laparoskopi eller som nämnts ovan, ERCP.

Referenser:
Beckingham I J. ABC of diseases of liver, pancreas and biliary sytem: Gallstone disease British Medical Journal 2001; 322: 91-94.

Frankssons Kirurgi. Red. Bertil Hamberger och Ulf Haglund, LIBER-bokförlag. Gallsten.

Toralph Ruge
PhD
Toralph.Ruge@medchem.umu.se




Av Olle Haglund   Källa: Medical Link Datum: 01-02-21

Utskriftsformat Tipsa en vän!
<< < 1509 > >>
Relaterade artiklar
Östrogen kan flytta kroppsfettet hos kvinnor
Inflammation i fettet ett nödvändigt ont
Livsviktigt vid typ 2-diabetes
Stora fettceller kan öka risken för typ 2-diabetes hos kvinnor
Blodsockerkontroll för diabetespatienter viktigare än man trott
Annonser
Kontakta oss
 © Medical Link · All Rights reserved Medical Link 3W AB · Citera oss gärna men ange källan