Vestibulit - kvinnans dolda smärttillstånd

Smärta i vulva vid ingången till vagina är ett vanligt men försummat tillstånd av oklar orsak

Definition och symtom
Vestibulit är ett heterogent tillstånd och det kan vara en fördel att kalla det vulvärt vestibulitsyndrom (VVS). Symtomet är alltifrån svår smärta till ömhet, sveda eller brännande känsla i området kring ingången till vagina, särskilt i området kring utförsgången från Bartholins körtel. Av oklar anledning föreligger ökad känslighet i området (hyperestesi). Till och med den lättaste beröring kan utlösa symtomen. Samlag kan vara oerhört smärtande och ofta omöjliga att genomföra. Tillståndet drabbar ej bara unga kvinnor utan kan finnas i alla åldrar. Vissa använder termen vulvodyni som en synonym till vestibulit. Andra ser vestibulit som en undergrupp till vulvodyni.

Mycket vanligt tillstånd i alla åldrar
Medical Link har varit i kontakt med överläkare Eva Rylander, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus. Hon menar att detta tillstånd och andra smärttillstånd i underlivet är ett jätteproblem i hela den industrialiserade världen. På en kongress i USA helt nyligen handlade en mycket hög procent av föredragen just om olika smärttillstånd i vulva och vagina. En undersökning har visat att cirka 30 procent av unga flickor som söker på ungdomsmottagningar gör det på grund av smärttillstånd i underlivet.

Orsakerna ännu oklara
Som alltid vid oklara tillstånd finns det rikligt med teorier. Många experter menar att smärttillståndet är följden av flera olika uppkomstmekanismer. Vanligt är att det förekommit flera antibiotikabehandlingar. Insättande av antibiotika på felaktiga grunder kan också leda till uppkomst av resistenta stammar. Antibiotikabehandling kan förstöra den normala skyddande bakteriefloran (mjölksyrabakterier; Döderleins baciller). Som följd därav kan det uppkomma svampinfektioner, framför allt candidainfektion. Felaktig behandling med salvor innehållande för starka kortisonpreparat kan därefter ge hudförtunning (atrofi). Denna förtunnade hud blir smärtöverkänslig.

Ökad innervation av vulvaepitelet påvisad
En undersökning gjord av överläkare Eva Rylanders grupp, kliniken för obstetrik och gynekologi vid Danderyds sjukhus, har undersökt nervförsörjningen till vestibulumslemhinnan med hjälp av immunhistokemi hos kvinnor med vestibulit och hos friska kontroller. Man fann en signifikant ökning av intraepiteliala nervslut hos kvinnorna med vestibulit vilket antyder att nervförsörjningen till det drabbade området är förändrad. En studie gjord av Lars Weström och hans medarbetare fann också ökad täthet av nervändslut i området.

Hormonell orsak eller inflammation bakom?
En kontrollerad studie från Umeå kunde, jämfört med ett kontrollmaterial, inte påvisa någon skillnad beträffande ålder, ålder vid sexuell debut, antal graviditeter, antal partners eller bakomliggande genitala infektioner, med undantag för misstänkt papillomavirusinfektion. Man fann dock ett samband med längre användningsperioder av P-piller. Några studier har funnit tecken på immunologisk störning i området. Bland annat har man sett nedsatt aktivitet för naturliga killerceller (NK-celler). Det finns inget stöd för att allergisk kontaktdermatit ligger bakom vestibulit.

Ofta stor okunskap inom läkarkåren
Specialister som jag talat med menar att de flesta läkare har dåliga kunskaper om sjukdomen. I en tjock lärobok i ämnet obstetrik/gynekologi från början av 90-talet finns inte ens tillståndet närmare beskrivet. Undervisningen i läkarutbildningen har enligt några studenter dock förbättrats de senaste åren. Många kvinnor kan vittna om dåligt omhändertagande på mottagningar med dåliga kunskaper om tillståndet, att inte bli tagen på allvar, psykologisering och antydningar om överdriven sexuell aktivitet o s v. Psykologisk pålagring förekommer alltid till viss grad. Dessa symtom är dock oftast en följd av sjukdomen och inte en orsak till den.

Allt bättre behandlingsmetoder
Ökad förståelse om hur sjukdomen uppkommer börja leda till förbättrad behandling. En känd bakomliggande orsak skall självfallet åtgärdas. I de fall odling på candida varit positiv kan långvarig antisvampterapi leda till läkning, i vissa material i 70 procent. Det är viktigt att inte använda salvor med för starkt kortison. I salvorna skall dessutom ingå rätt antibiotikum eller antiseptikum. Det gäller att bryta den onda cirkeln av smärta och därefter bygga upp den förändrade huden igen. Sexuell avhållsamhet kan ofta krävas under lång tid. När inga andra metoder hjälper finns det kirurgiska möjligheter. Dessa har nu blivit allt bättre och kan bestå i att ett tunt skikt av slemhinnan i området tas bort. Ettårsresultaten efter sådana ingrepp är numera mycket goda. I behandlingen bör också psykosocialt stöd ingå.

Speciella vulvakliniker finns
I Umeå finns en särskild vulvamottagning. En sådan är också på gång på Huddinge sjukhus och på Karolinska sjukhuset. Kunniga specialister finns på flera andra ställen i landet, som i Linköping, Lund och på Danderyds sjukhus.

Intresseförening startad
Nyligen har en intresseförening startats. Den heter föreningen vestibulit/vulvodyni. Föreningens syfte är att sprida information om sjukdomen och att vara ett forum för dem som drabbats.

Referenser:
Bohm-Starke et al. Increased intraepithelial innervation in women with vulvar vestibulitis syndrome. Gynecol Obstet Invest 1998; 46: 256-60.

Sjöberg I et al. Vulvar vestibulitis in the north of Sweden. An epidemiologic case-control study. J Reprod Med 1997; 42: 166-168.

Olle Haglund

olle@medicallink.se