Bakgrund
Efter introduktionen av Viagra blev plötsligt potensläkemedel tillgängliga för den stora grupp män som drabbats av erektionssvårigheter (erektil dysfunktion, impotens). Merparten av män med erektionsproblem har fått dessa som en komplikation till andra sjukdomar eller behandling av dessa. Viagra skapade en ny medvetenhet om erektionsproblem och hjälpte till att bryta barriären av skam och andra känslor som hindrat saklig diskussion kring en viktig livskvalitetsfråga. Det är dock fortfarande långt kvar innan frågor kring potensproblem blir en lika naturlig del av den medicinska uppföljningen av t ex hjärtkärl- sjukdomar som frågor om njurfunktion eller kranskärlsförträngning. Intresset för terapiområdet är fortfarande stort, inte minst från kommersiell sida även om de ekonomiska förväntningarna skruvats ned betydligt. De stora summor som betalades för rätten till marknadsföring av läkemedel för behandling av potensproblem i slutet av 90-talet har i de flesta fall inte givit önskad återbäring.

Det började med Papaverin
Den verkliga utvecklingen av farmakologisk behandling av erektionsstörningar tog fart efter den franske kärlkirurgen Virag´s observation att lokal injektion av ett kärlvidgande medel (papaverin) i peniscirkulationen gav upphov till erektion. Den PR-begåvade neurofysiologen Brindley fick den urologiska världen att häpna efter en demonstration av effekten av penisinjektion på sig själv i ett framträdande inför en galaklädd publik av kongressande urologer i Las Vegas. Injektionsbehandling var under hela 80-talet en läkardriven verksamhet utanför läkemedelsverkens godkännande och kontroll. Inte förrän Upjohn lät registrera Caverject (prostaglandin E1) 1994 blev behandlingen tillgänglig för en större grupp patienter. Sveriges läkemedelsverk gick här i bräschen för att garantera en medicinskt säkrare och bättre dokumenterad behandling.

Socialministerns hjältemodiga ingrepp
Sverige var länge ett föregångsland i utveckling av erektionsbehandling och var först med att godkänna Caverject (Prostaglandin E1 för injektion i penis) för behandling av erektionsproblem. Sveriges som ett framsynt land upphörde när socialministern med sitt hjältemodiga tillslag satte stopp för rabattering av potensläkemedel. I ett hastigt påkommet beslut togs grundvalen bort genom att med ekonomiska medel hindra de svagaste grupperna i samhället att få effektiv läkemedelsbehandling. Idag framstår det i andra sammanhang så bigotta USA som ett föregångsland genom att acceptera människors behov av sexuell samvaro och subventionera kostnaden för exempelvis
Viagra. Till och med England godtar det medicinska och mänskliga behovet hos män som på grund av sjukdom inte kan få erektion och ger läkemedelsrabatt för behandling.

Mindre kända preparat
Utöver Viagra och Caverject finns idag i Sverige även Uprima och Bondil som alternativa terapier. Bondil innehåller samma aktiva substans som Caverject men ges i form av en gelplugg som förs in i urinröret. Bondil har nått blygsam framgång bland patienter mest beroende på bristande effekt och relativt hög frekvens av biverkningar - särskilt smärta i penis.

Uprima har som aktiv substans apomorfin, vilket har använts medicinskt sedan länge i högre dosering. Apomorfin är en dopaminagonist och verkar sannolikt både på centralnivå men även på ryggmärgsnivå genom aktivering av erektionsnerver. För närvarande finns en beredningsform registrerad, en sugtablett, medan andra är under klinisk testning. Uprima ger snabb effekt men tycks inte vara tillnärmelsevis så effektivt som Viagra. Det snabba tillslaget och avsaknad av interaktion med nitroglycerin framförs som fördelar med Uprima.

Nya hämmare av PDE-5
Viagra verkar genom hämning av enzymet fosfodiesteras och åstadkommer därmed en förstärkning av den NO- (kväveoxid) effekt som förmedlas av erektionsnerverna. I penis svällkroppar finns uteslutande en specifik variant av fosfodiesteras kallat typ 5 (PDE-5) och Viagra är relativt specifikt för just den varianten av fosfodiesteras-enzym. Av någon anledning finns PDE-5 uteslutande i svällkroppsvävnad vilket gör att effekten av PDE-5- hämmare huvudsakligen lokaliseras till svällkropparna.

Under de senaste åren har fler PDE-5 hämmare tagits fram och testats kliniskt. Två av dessa, vardenafil och tadalafil, är nu nära att bli godkända och kan bli tillgängliga hösten 2002 eller i början av 2003.

Vardenafil har längre halveringtid än Viagra
Vardenafil (utvecklat av Bayer AG) har genomgått klinisk prövning runt om i världen och är liksom Viagra effektivt som erektionsstärkande drog. Några resultat från jämförande studier mellan Vardenafil och Viagra (Sildenafil) är dock inte kända .. Farmkologiskt noteras att vardenafil har längre halveringstid än Viagra vilket möjligen kan översättas i längre verkanstid. Tiden för tillslag från intag av tabletten är jämförbar med Viagra. Vardenafil kommera att marknadsföras av Bayer i samarbete med GSK (GlaxoSmithKline). Preparatet kan bli tillgängligt på den svenska marknaden i början av 2003.

Tadalafil (Cialis) har betydligt längre effekt än Viagra
Tadalafil (utvecklat av Lilly-ICOS) har också genomgått omfattande klinisk prövning runt om i världen. Preparatet kommer att ha det kommersiella namnet Cialis och kan bli tillgängligt i Sverige under hösten 2002, kanske redan i september. Cialis är en mer specifik hämmare av PDE-5 än Viagra och har en avsevärt längre halveringstid. Verkan av drogen sitter således i betydligt längre och efter intag av läkemedlet kan den erektionsstärkande effekten kvarstå mer än ett dygn. Förutsatt att detta inte är kopplat till ökad biverkningsrisk kan det upplevas som en fördel bland patienter. Den ökade specificiteten för svällkroppsformen av PDE, PDE-5, är kanske en förutsättning för reduktion av biverkningsrisken. Hittills tillgängliga studier antyder att Cialis ger endast hälften så mycket biverkningar i form av huvudvärk, flushning och magtarmbesvär som Viagra. Genom att Cialis har högre selektivitet för PDE-5, särskilt i relation till PDE-6, har detta medfört att inga synrubbningar hittills rapporterats. En studie med Cialis visar upp till 93 procent lyckosamt genomförda samlag med dosen 50 mg vid mild-måttlig erektil dysfunktion. En annan studie visar positiv effekt i 64 procent hos diabetiker med dosen 20 mg.

Genterapeutiska metoder under utveckling
Genterapeutiska modeller för behandling av bristande erektionsförmåga finns. Två utvecklingslinjer kan skönjas, dels insertion (tillägg av gensekvens) av den gen som kodar för det kväveoxid-producerande enzymet NO-syntas (NOS). Detta leder till ökning av kapaciteten att producera NO. Den andra genterapimodellen bygger på ökning av kaliumkanal-aktiviteten i svällkropparnas glatta muskler. Ökad kaliumkanalaktivitet hämmar kontraktionen av de glatta musklerna och underlättar därmed erektion (kärlvidgning). Dessa metoder är fortfarande på djurmodellstadiet men med ökad kunskap om genterapi kan de mycket snart komma över i klinisk forskning på människa.

Användande av stamceller ny möjlighet
Lyckade försök att skapa ny svällkroppsvävnad med stamceller har rapporterats. Detta kan bli en enkel terapeutisk princip med utgångsmaterial redan tillgängligt hos den som skall behandlas. Metoden kan bara användas när erektionsproblematiken har sin orsak i bristande relaxationsförmåga i svällkropparna, vilket i sig är den vanligaste orsaken till åldrandets potensproblematik.

Stefan Arver
Överläkare och klinikchef vid Andrologiskt Centrum, Karolinska sjukhuset, Stockholm.