Risk för feldiagnos.
Om kriteriet "frånvaro av objektiva somatiska orsaker" ska tolkas strikt efter nuvarande formuleringar i DSM och ICD, inbegripes även mätbara fysiologiska funktionsstörningar häri. Det innebär att många patienter som har fått en somatoform diagnos för exempelvis långvarig smärta och trötthet, i själva verket har feldiagnosticerats om deras symptom går att objektivt verifiera i uppgraderade psykofysiologiska mätningar.
En del av dessa patienter (som vi kallar "pseudosomatiserare") borde hellre ges psykosomatisk diagnos eller klassificeras som stressreaktion eller autonom dysfunktion, därför att de lätt kan acceptera den psykofysiologiska dysfunktionen som orsak till sina besvär, och därmed behandlas som en okomplicerad psykosomatisk åkomma.
Många av dem uppvisar dock uttalade somatiseringsdrag i form av svårpåverkad övertygelse att allvarlig sjukdomsprocess pågår i deras kropp, extensivt vårdsökande, överdriven mental upptagenhet med de egna krämporna, sjukroll, självpåtagen avlastning för att lindra symptomen o.s.v.
Viktigt vara noggrann med kriterierna.
För att kunna hålla någorlunda ordning på dessa diagnostiska finurligheter är det bäst att vara noga med att särskilja de båda ursprungliga somatiserings-kriterierna
1. att det inte får finnas objektiva organ-patologiska eller fysiologiska fynd som motsvarar graden av subjektiv sjuklighet, och
2. att patienten hyser en överdriven oro för sina symptom, störs abnormt mycket av dem och vill förklara dem med kroppsliga sjukdomar.
Dessa båda kriterier behöver inte alltid förekomma tillsammans, vilket har uppmärksammats av författargruppen bakom WHO:s ICD-10, som har tagit fram en diagnos för de patienter som uppvisar kriterium 2 men inte 1.
Det finns nämligen en mycket stor grupp patienter med långvarig stressproblematik som uppvisar psykofysiologiskt mätbara dysfunktioner i autonoma nervsystemet, vilka objektivt kan förklara hela deras kroppsliga symptomflora, MEN som är somatiserande på så sätt att de oroar sig överdrivet mycket och kan inte acceptera stress/mental anspänning som orsak till sina besvär.
Somatoform autonom dysfunktion (SAD).
I och med att kriterium 1 inte uppfylles är dessa patienter exkluderade från de "äkta" somatiseringssyndromen (1-6 ovan). Enligt ICD-10-systemet kan dessa fall föras till en diagnostisk mellangrupp kallad Somatoform autonom dysfunktion (SAD) (ICD-kod: F45.3).
Sammanfattningsvis skiljer sig alltså SAD från de tidigare redovisade somatoforma diagnoserna på så vis att det objektiva undersökningsfyndet här motsvarar symptomen, men patientens upplevelse och förklaring förblir somatoform, d.v.s. patienten kan inte acceptera psykiska faktorer som orsak till sina besvär.
Exempel på tillstånd som ofta uppfyller dessa diagnoskriterier är "elallergi", "hjärtneuros", "globus", "psykogen dyspné", "magneuros", "colon irritabile", "kvicksilverförgiftning" och diverse andra påstådda förgiftningar, "mögelallergi", osv.
Denna mellandiagnos saknas i DSM-IV, inte för att man där förnekar blandtillstånd mellan stressutlösta autonoma dysfunktioner och somatiserande kognitioner-beteendestörningar. Tvärtom betonar DSM att sådana är vanliga, men man är mer kategorisk i sin klassifikation. Det är upp till behandlande läkare att avgöra vilken aspekt som dominerar: antingen somatiserar patienten först och främst och får därmed sekundära symptom och funktionsinskränkningar som inte går att objektivt verifiera, eller är det en autonom dysfunktion till följd av ångest, depression eller anpassningsstörning vars symptom patienten feltolkar av kunskapsbrist i stället för patologisk somatisering. I DSM hänvisas vi alltså till att välja antingen en somatoform diagnos (oftast Odifferentierad Somatisering) med angivelse av stressfaktorer på axel 1 (t.ex. ångest), axel 2 (personlighet) eller axel 4 (psykosociala faktorer), eller att sätta ångest/förstämning/stressreaktion/personlighetsstörning som klinisk diagnos och ta med somatiseringsbenägenhet som sekundärt symptom.
Det här är sannerligen inte lätt på patienter med mångåriga stressutlösta besvär för vilka de (med hjälp av diverse irisdiagnostiker, kinesiologer, oseriösa kiropraktorer och andra "healers" och ibland t.o.m. med hjälp av okritiska läkare) har byggt upp overkliga förklaringsmodeller och samtidigt uppvisar uttalade somatiserande kognitioner och beteenden. Vad är hönan och vad är ägget i den situationen?
ICD's "mellandiagnos" SAD är ganska ofta användbar för oss på PBM-kliniken eftersom vi rutinmässigt arbetar med kliniska psykofysiologiska undersökningar och därigenom ofta får fram objektiva korrelat till patienters symptom som annars skulle ha klassats som "äkta" somatoforma.
Med "mellandiagnos" menar jag att vi nu befinner oss i gränslandet mellan somatisering och psykosomatik. Man kan se SAD-patienterna som en subgrupp av psykosomatiskt lidande människor vilka inte kan ta till sig en funktionell stressmodell som förklaring till sina besvär.
Fördelen med att kunna ställa denna diagnos är att det objektiva underlaget ger avsevärt förbättrade terapeutiska möjligheter i och med att vi då kan bearbeta patientens förklaringsmodell på ett annat sätt. Faktum är att i vår erfarenhetsvärld är SAD-patienterna inte alls lika behandlingsrefraktära som de "äkta" somatoforma syndromen.
Neuroasteni.
ICD-10 har med ytterligare en diagnos för "gränslandet" mellan psykosomatik och somatisering, nämligen Neuroasteni (F48.0).
Denna diagnos är i princip synonym med "kronisk trötthet". De dominerande symptomen är abnorm uttröttbarhet och en obehaglig känsla av att inte kunna komma till ro för att vila och återhämta sig. Vanligen ingår också sömnstörningar, muskelvärk, spänningshuvudvärk, irritabilitet (både social och fysisk, t.ex. för ljud och värme).
Vi på PBM-kliniken finner ofta med hjälp av psykofysiologiska mätningar att kroniska trötthetspatienter har multipla autonoma påslag, i synnerhet kronisk hyperventilation och muskelspänningar. Eftersom många av dem är så övertygade om att kroppslig sjukdom föreligger, och i själva verket somatiserar, uppfylles kriterierna ibland för Somatoform autonom dysfunktion (F45.3) i st.f. neuroasteni.
Överlappning mot "fibromyalgi".
Överlappningen mot "fibromyalgi" är stor, och om smärtsymptomen dominerar kan diff-diagnosen Somatoformt smärtsyndrom (F45.4) vara aktuell.
Neuroasteni-diagnosen är emellertid inte alls lätt att ställa även om den verkar passa på så oerhört många patienter med trötthet som primärt klagomål. Noggranna differential-diagnostiska avvägningar krävs gentemot inte bara förstämningssyndrom, utan också ångestsyndrom (främst generell ångest i utmattningsskede), paniksyndrom i sent skede (när attackerna inte längre dominerar den kliniska bilden utan undvikandebeteendena och utmattningen styr patienten), samt missbruk/abstinens. Givetvis måste även somatiska orsaker seriöst övervägas, såsom postkontusion, postencefalit, subklinisk infektion, kobalaminbrist, järnbrist, magnesiumbrist, metabol acidos, intoxikation.
I DSM-IV saknas denna specifika kroniska trötthetsdiagnos, men beroende på vilka aspekter som kliniskt dominerar i det enskilda fallet får man där välja"Somatoformt smärtsyndrom" (307.8), "Odiff Somatisering" (300.81) eller "Maladaptiv stressreaktion" (309.9), eller någon förstämningsdiagnos, t.ex. "Depression" (296.2) eller "Dystymi" (300.4) beroende på duration.
Fler differntialdiagnostiska problem.
Ytterligare några övergripande differentialdiagnostiska kommentarer:
Svenska läkare och psykologer har faktiskt dålig kännedom om dessa diagnoser, deras inklusions- och exklusionskriterier. Vi är dåligt pålästa helt enkelt. När dessutom adekvat utrustning för psykofysiologisk diagnostik saknas hos de allra flesta kan man inte förvänta sig att någon aktiv stressdiagnostik ska kunna ställas i Sverige. Till yttermera visso handlar det också om bristande erfarenhet av att handskas med dessa diagnoser av den enkla anledningen att man har ingen nytta av dem. Som läkare ser man inte hur en somatoform eller psykofysiologisk diagnos skulle kunna påverka handläggningen av patienten, och varför då anstränga sig i onödan med knepig differentialdiagnostik? Återigen kunskapsbrist. Det finns bra beteendemedicinska och beteendeterapeutiska behandlingsalternativ. Faktum är att det finns en hel del forskning på området, även högkvalitativ svensk sådan. (Referenser kan beställas.)
För den här situationen är det svårt att hitta någon syndabock. Är det psykiatrins fel? Nej, det stora flertalet somatiseringspatienter hör inte hemma i psykiatrin. Här borde vi få en ny specialitet i svensk sjukvård (förslagsvis kallad psykofysiologisk beteendemedicin) med all den specialkompetens som krävs för att utreda och behandla dessa patienter. Vi ser antydan till detta på vissa håll i form av utvidgade uppdrag för rehabiliteringskliniker och vissa yrkesmedicinska enheter, men detta skulle behöva lyftas upp till en helt annan nivå eftersom det utgör ett så oerhört stort problem för sjukvården totalt. (Mig veterligt har bara ett enda landsting i Sverige inrättat en enhet för psykofysiologisk beteendemedicinsk utredning, s.k. StressRehab i södra Hälsingland.)
Somatiseringens relation till stress och psykofysiologiska störningar.
Denna relation är särskilt spännande, och förståelse av denna utgör i själva verket förutsättningen för att kunna använda sig av diagnoserna ovan på rätt sätt!
För det första: Stress (inre eller yttre) är en vanlig orsak till de primära symptomen.
För det andra: En somatiserande feltolkning av upplevda kroppsliga obehag utlöser en sekundär stressreaktion som också påverkar fysiologiska funktioner och därmed ger upphov till sekundära symptom.
För det tredje: En noggrann psykofysiologisk undersökning av stressläget i kroppen ökar möjligheterna högst avsevärt för behandlande läkare att ställa rätt diagnos (nämligen för att diff:a mot somatoform autonom dysfunktion och psykosomatisk åkomma utan patologisk somatisering ("pseudosomatisering").
För det fjärde: Att förklara symptomen för en somatiserande patient underlättas avsevärt genom bioåterkoppling, d.v.s. psykofysiologisk stressmätning som pedagogiskt presenteras för patienten on-line. Detta är ett viktigt moment i behandlingen.
Terapeutiska kommentarer.
Till stor del präglas den gängse synen på somatisering av akutsjukvårdens möten med patienter som "har gjort somatiserandet till livsstil", d v s svåra fall med avancerade sjukroller och absurd sjukvårdskonsumtion (journaler som tegelstensromaner vid varje klinik i landskapet). (Någon har kallat dem för "sjukvårdens flygande holländare".)
Emellertid finns det ett mycket stort antal människor med betydligt subtilare former av somatisering, och det är i själva verket de som utgör den största utmaningen för oss som möter dem i kliniken. Om man förväntar sig att somatiserande patienter alltid måste vara riktigt avancerade i sin sjukroll och mycket tunga vårdkonsumenter, missar man tidig diagnos i flertalet fall, som är mildare och mindre dramatiska. Och därmed minskar möjligheterna att hjälpa dessa patienter till adekvat behandling.
Det allra vanligaste scenariot är att de utreds extensivt för teoretiskt möjliga somatiska sjukdomar, om och om igen. Därmed förstärks somatiseringsbenägenheten. I takt med att deras somatiserings-"karriär" utvecklas får de också behandlingar. Farmakologiska behandlingsförsök är snarast legio, och om de har "tur" att träffa en knivkåt kirurg kan de tigga sig till även invasiva åtgärder. (En patient med allvarlig somatiseringsproblematik uppvisade en gång ett stort ärr efter bukoperation. På förfrågan berättade han om diverse märkliga sjukdomar i tarmen som hade åtgärdats under den operationen för 10 år sedan. I den tjocka journalen hittade jag senare förklaringen; det hade utförts två explorativa laparotomier efter att patienten flera gånger hade inkommit akut med diffusa buksmärtor!)
Många alternativmedicinska utövare ställer upp på patienternas somatisering genom att hitta på en mängd olika upptänkliga diagnoser och förklaringsmodeller. (Vissa av dessa är så flummiga och icke-kroppsliga att man blir förvånad att en somatiserande patient kan acceptera dem!) Allvarligare är dock att även läkare ställer sig aktivt i "somatiserandets tjänst" genom att tillhandhålla pseudo-somatiska diagnoser utanför ICD och DSM, såsom "fibromyalgi", "kronisk trötthet", "elallergi" m.fl, i st.f. att ta sig tid att utbilda patienten om hur stressreaktioner egentligen fungerar i kroppen. Allra mest kritik kanske dock de läkare förtjänar som bara avfärdar den mentala (stress-) komponenten och ställer upp på att behandla dessa patienter helt somatiskt.
I andra änden av somatiseringsfenomentet har vi patienter med psykosomatiska och stressutlösta besvär kan uppfattas som somatoforma i sjukvården därför att det slarvas med de psykofysiologiska undersökningarna.
D.v.s. att de symptom som uppkommer till följd av autonoma dysfunktioner hos en patient med stressproblematik, kan för en psykofysiologiskt fåkunnig läkare te sig somatoforma!
Dessa patienter är inte somatiserande i egentlig bemärkelse utan de hyser en adekvat oro över upplevda obehagliga kroppssignaler som de inte kan förklara och därför misstänker kan vara tecken på sjukdom. Inget irrationellt med det, eller hur? Om de får en förklaring efter en noggrann undersökning innefattande psykofysiologisk mätning, är flertalet av dem beredda att ta till sig denna även om den är funktionell, och att engagera sig i ett aktivt egenvårdsprogram under handledning. Vilket "äkta" somatiserare inte kan göra (lika lätt).
En del av dessa "pseudosomatiserande" patienters problem blir alltså att läkaren inte kan förklara deras symptom! Dessa patienter skulle i stället få en psykosomatisk diagnos och snabbare komma in i ett effektivare behandlingsprogram för okomplicerade psykosomatiska reaktioner.
Beteendemedicinsk behandling för somatiserade patienter.
Det centrala inslaget i beteendemedicinsk behandling för somatiserande patienter är utbildning i kroppskännedom och handledd träning i egenvård varefter handledd reaktivering fysiskt och socialt vidtar. Ibland får en noga monitorerad intensitetsgradering styras av beteendeterapeuten under flera månader för att patienten ska komma över rädslan för att ta i för mycket.
I en långvarig psykopedagogisk process bibringas patienten successivt en ny förklaringsmodell till sina besvär. Parallellt med detta bör en handledd aktivitetsgradering ske. Man kunde önska att utbildning och kognitiv omstrukturering skulle räcka, men flera studier har visat att det krävs samtidiga beteendemodifikationer för att ge patienten upplevelser som bidrar till utveckling bort från somatiseringen.
Långvarig uppföljning erfordras.
Observera alltså att det är inte symptomfrihet som eftersträvas i behandlingen (!) utan att göra patienten förmögen att förstå genesen och inse att symptomen är ofarliga och påverkbara. Detta är av avgörande terapeutisk signifikans. Nästan ingen vuxen människa kan förvänta sig att vara besvärsfri alltid. Olika symptom från de flesta kroppsdelarna kommer och går från tid till annan. För människor med somatiserande benägenhet gäller det att inte börja oroa sig så fort det känns något i kroppen, utan söka orsaken i sina egna beteenden och mentala spänningar, exempelvis matintaget på sistone, "baksmälla" efter en flaska vin, ensidiga belastningar, olämplig arbetsställning/skrivställning, brist på rörelser, drag i bilen, dålig ekonomi, konflikter och andra yttre stressfaktorer, inre stressfaktorer såsom onödiga grubblerier, etc, etc. Och att direkt plocka fram sina egenvårdsverktyg och aktivt försöka återställa kroppsligt och mentalt välbefinnande.
Svårt att bryta den "onda cirkeln".
Den svåra delen i behandling av somatisering är att bryta den "onda cirkeln" av oroliga kognitioner och undvikandebeteenden. Om det lyckas fullt ut kan patienten övergå till behandlingsprogram för psykosomatiska besvär.
Användande av farmaka.
Farmakologiska regimer kan underlätta denna terapeutiska process, men stor försiktighet krävs av förskrivaren, så att inte patienten tar medicinen som en intäkt för att ha fått en somatisk diagnos. Pedagogiska samtal är och förblir nödvändiga. Det gäller att förklara för patienten vad syftet med medicineringen egentligen är. Exempelvis kan lågdos bensodiazepin till natten vara ett utmärkt hjälpmedel för normalisering av sömnrubbningar, förutsatt att patienten förstår hur och varför medicinen ska användas. Tymoleptika, t.ex. serotonin- och noradrenalin-återupptagshämmare, kan hjälpa dessa patienter att komma in i en konstruktiv återhämtning, men återigen: det förutsätter att patienten förstår stresskomponenten bakom sina besvär.
Smärtlindrande medel kan vara nödvändiga att ta till när avspänning, töjningar, värme och andra egenvårdstekniker inte förslår, men det är viktigt att patienten har fått undervisning om hur smärtlindringen åstadkommes så att han/hon vet att egenvård är första alternativ.
Allt det här landar i insikten att den stora massan patienter med milda somatiseringsbesvär, i själva verket har otillräckliga kunskaper om sin kropp och sitt stressystem. Om de kan utbildas med en uppgraderad förklaringsmodell och sedan handledas i aktiv inlärning av egenvårdsverktyg, kan det stora flertalet av dem "botas" från somatiserandet. Denna del kan ses som en form av kognitiv omstrukturering. Ifall det föreligger en anmärkningsvärd vulnerabilitet för stress och en mätbar anspänningstendens, behöver dessa komponenter också åtgärdas för att det långsiktiga resultatet ska bli hållbart. Annars ramlar patienten in i nya somatiseringsepisoder inför trycket av ständigt återkommande stressutlösta autonoma dysfunktioner, hyperventilation, spänningsvärk o.dyl.
Patologisk "äkta" somatisering.
Patologisk "äkta" somatisering är en svårbegriplig och svårbehandlad åkomma, som ligger inom psykiatrins sfär, men det stora flertalet somatiserande patienter har ingen psykiatrisk sjukdom, utan "bara" en överdriven oro för att deras symptom ska bero på en kroppslig sjukdomsprocess, främst därför att de inte har en tillräckligt bra förklaringsmodell att utgå från när de ska tolka sina kroppssignaler!
PBM´s modell.
Vi på PBM använder som utgångspunkt den psykofysiologiska modellen, som återgavs kortfattat i artikel nummer 2 tidigare i denna serie. Tillsammans med ett genomarbetat pedagogiskt förhållningssätt i teamet och beteendeterapeutisk interventionsmetodik fungerar denna alldeles utmärkt.
Clas Malmström
Leg. läk.
Klinikchef PBM Performance.
Somatisering (1)
Somatisering (2)
Somatisering (3)
Utskriftsformat
Tipsa en vän!
